Salud y Asistencia
En un centro asistencial, la decisión clínica de una tarde se revisa años después, y el programa tiene que seguir en pie ese día. El límite por víctima, el agregado anual del que se descuenta cada expediente y las fechas escritas en el contrato se leen juntos, porque el día de la demanda actúan a la vez.
Responsabilidad sanitaria y custodia de la historia clínica
Entre el acto asistencial y la demanda caben varios aseguradores
La responsabilidad sanitaria se contrata en base reclamación, de modo que responde la póliza vigente el día en que llega la demanda por un acto asistencial anterior. El párrafo segundo del artículo 73 de la Ley de Contrato de Seguro admite esa modalidad con dos suelos alternativos: o la póliza cubre los hechos ocurridos al menos durante el año anterior a su entrada en vigor, o concede al menos un año para notificar reclamaciones después de su vencimiento. Cualquiera de las dos modalidades es una cláusula limitativa y, como tal, ha de destacarse de modo especial y aceptarse por escrito conforme al artículo 3. Por debajo de esos suelos deja de ser admisible, así que la primera comprobación al comparar dos ofertas es cuál de las dos modalidades ofrece cada una y con qué holgura sobre el mínimo legal.
Base reclamación, retroactividad y periodo de descubrimiento
La póliza atiende la reclamación presentada durante su vigencia siempre que el acto sea posterior a la fecha de retroactividad pactada. Al cambiar de asegurador, al cerrar una unidad o al integrar una sociedad profesional, esa fecha y el plazo para notificar se comprueban sobre las dos ofertas y se dejan por escrito con la holgura que cada situación pida.
El límite por víctima y el agregado anual
Cada expediente se mide contra el sublímite por víctima, mientras que el límite general se va consumiendo con los del ejercicio. La cláusula de reposición de límite se revisa en la renovación, porque no es lo mismo que opere de forma automática, que esté acotada a un número de reposiciones o que exija prima adicional.
Los facultativos que no están en plantilla
El centro responde de la asistencia prestada en sus instalaciones también cuando la presta un profesional externo o una sociedad interpuesta. La definición de asegurado y la renuncia a la subrogación entre ambos contratos determinan quién queda dentro de la póliza el día de la reclamación.
La historia clínica y su custodia
La historia clínica reúne datos de categoría especial y se conserva, conforme al artículo 17 de la Ley 41/2002, durante un mínimo de cinco años desde el alta de cada proceso asistencial, plazo que varias comunidades autónomas amplían en su propia normativa. Una brecha alcanza por tanto a pacientes que dejaron de serlo hace ejercicios, y a la notificación le sigue la reclamación por el uso de esa información, que viaja por una vía distinta de la responsabilidad sanitaria y sitúa a dos aseguradores en el mismo expediente. Dejar pactado por escrito cuál actúa en primer término es lo que ordena esas primeras horas.
Las coberturas que sostienen a una empresa de este sector
Cada una se diseña sobre la exposición real de la compañía. Ninguna se contrata igual en dos empresas del mismo sector.
Lo que nos preguntan en salud y asistencia
Vamos a cambiar de aseguradora. ¿Qué ocurre con los actos asistenciales anteriores?
Siguen dentro únicamente si la nueva póliza mantiene una fecha de retroactividad igual o anterior a la que ya tenías. La responsabilidad sanitaria se contrata en base reclamación al amparo del párrafo segundo del artículo 73 de la Ley de Contrato de Seguro, de modo que responde la póliza vigente cuando llega la demanda. La comparación útil mide cuánta holgura ofrece cada oferta sobre el mínimo legal.
¿Cuánto tiempo después de un acto asistencial puede llegarnos una reclamación?
El plazo depende de la naturaleza de la reclamación: un año desde que el perjudicado conoce el daño en la responsabilidad extracontractual del artículo 1968 del Código Civil, y cinco años en la contractual del artículo 1964. La acción directa del artículo 76 de la Ley de Contrato de Seguro permite además al paciente reclamar a tu aseguradora, y esa acción prescribe junto con la responsabilidad y no con la vigencia del contrato. El cómputo arranca cuando se estabilizan las secuelas y se conoce su alcance, momento que en asistencia sanitaria llega ejercicios después del acto y que en un paciente en desarrollo se retrasa todavía más, porque hay secuelas que solo se manifiestan con el crecimiento. La póliza que responde es la que esté vigente ese día.
Tenemos facultativos que facturan desde su propia sociedad. ¿Los cubre la póliza del centro?
Solo si la definición de asegurado los incluye expresamente y la póliza renuncia a la subrogación frente a ellos. Cuando el facultativo mantiene además su propio contrato no estamos ante la concurrencia del artículo 32 de la Ley de Contrato de Seguro, que presupone dos pólizas estipuladas por el mismo tomador: aquí conviven dos contratos con tomadores distintos, y el orden de intervención lo fija la cláusula de otros seguros de cada condicionado junto con el reparto de responsabilidad que declare la sentencia. Comunicarlo a los dos aseguradores y dejar por escrito cuál actúa en primer término es lo que ordena el expediente el día que llega.
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